特约记者  窦瀚洋

高血压、糖尿病是最为常见、多发的慢性病。聚焦这两类慢性疾病，浙江从2020年起推行“两慢病”医防融合改革，从方便居民就医、优化服务提供、简化就医流程、做好慢病管理等方面着手，创新健康管理服务模式，推动基本医疗卫生服务扩容提质、公平可及，有力提升患者的获得感和满意度。

杭州市民在慢性病一体化门诊就医

数字化处方

方便健康管理

2022年以来，杭州市民何阿姨每次在凯旋街道社区卫生服务中心看完病后，都会收到一张“日常健康处方”。处方上，个人近期血压、血糖管理情况一目了然，还有检查化验异常结果提醒、近期所做检查等内容。

2023年初，她还收到一份“年度健康评估报告”，一张A4纸上，血压和血糖变化曲线图、各类检查检验结果、用药情况一一罗列，还能模拟预测未来疾病危险度，制定新一年度健康管理计划和控制目标等。

凯旋街道社区卫生服务中心主任章炜颖说，两张“数智处方”为居民生成了“健康画像”，怎么吃、怎么治，有哪些指标需要定期监测，都写得通俗易懂，老年人都能看懂。

杭州全域集成省、市、区、乡镇（街道）四级医疗、公共卫生相关平台数据，在患者端提供“健康处方”和“年度健康评估报告”，培养居民自主自律的健康行为；在医生端设置路径化提醒，推动规范诊疗和精准化管理决策。目前已开具健康处方83.04万余张。

结合数字化改革，浙江组建家庭医生团队，打造面向居民的“知健康、享健康、保健康”三大应用场景，推进老年慢病数字健康新服务，数字赋能“两慢病”全周期健康管理。

海宁市将慢病管理嵌入社区养老服务体系。在长安镇虹桥社区的养老服务照料中心，工作人员为社区老人测量血糖、血压后，相关数据同步传输至市级智慧养老综合信息平台，并更新至老人个人健康档案，方便老人家属、医院、家庭医生等多方同步监管、随时跟进病情。

如今，全省智慧养老综合信息平台的触角已延伸至养老机构、乡镇（街道）居家养老服务中心、村（社区）睦邻点等区域性养老服务中心。通过打通民政、卫健等部门数据资源，实现“一次监测、多方利用”，为慢性病老年人进行“精准画像”，让老年人慢病诊疗更精准。

一体化门诊

优化诊疗流程

家住宁波市鄞州区的丁阿姨是福明街道社区卫生服务中心的“常客”。她患有高血压、糖尿病，每月都要复查配药，“以前最愁看病，化验拿药要跑个两三趟，实在吃不消”。

前不久，社区卫生服务中心新设了“慢性病一体化门诊”，将所有关于慢性病的健康服务集中在同一楼层，还设置了血管彩超、动脉硬化检测、眼底镜检查等16项“一站式”便捷检查通道。丁阿姨前往体验，方便多了。

在诊前服务区，护士为丁阿姨测量血压、血糖，数据同步上传至门诊系统；诊室里，接诊医生根据前端更新数据，对比既往诊疗、配药、体检等诊疗记录，完善慢病专项档案并约好下次复诊时间。服务中心主任任柳芬说，传统慢性病治疗只有“诊中”环节，如今通过诊前、诊中、诊后闭环管理，建立起医防融合、智能共享的协同机制。

在宁波，全市154家基层医疗卫生机构中已有112家建成“慢性病一体化门诊”。去年全市高血压患者血压控制率达69.24%，糖尿病患者血糖控制率达65.42%，分别较上年增长3.7个和4.23个百分点。

在杭州，市级医院优先向基层医疗卫生机构开放门诊、住院、检查、检验、会诊等优质资源。全市建立“全科+专科”联合门诊237个、联合病房5个，561名市级医院医务人员下沉基层开展帮扶指导，50名基层医务人员到市级医院开设门诊，城市医疗资源实现“双循环”。

如今，浙江依托县域医共体和城市医联体建设，明确不同级别、不同类别医疗机构权责，形成了有效分工协作机制，实现“两慢病”的一般诊治和日常管理以基层医疗卫生机构为主，急危重症治疗以二级以上医院为主的上下联动，畅通了转诊渠道。

磐安居民通过健康e管家一体机检测健康指标

政策协同

照料特殊群体

近年来，浙江不断深化“三医联动”综合改革，配套完善县域医共体医保总额预算管理，科学合理分配门诊医保基金额度，绝大部分地区明确“两慢病”医保倾斜政策，落实差异化报销机制；部分地区减免基层机构“两慢病”就诊起付金额，提高慢性病门诊报销比例。

接过社区医生朱丽英送来的药，湖州市南浔区杨介巷村57岁的村民鲁春兰很是激动。她患有高血压近20年、糖尿病12年，且没有收入来源，药费是笔不小的开支。

“患者因肢体残疾丧失了劳动能力，我们每月都会上门免费诊疗，为她带去慢性病药品。”朱丽英说，目前这些慢病药品均已免费，每月可为她省下200多元。

针对南浔区建档立卡的“两慢病”患者，今年6月起，当地探索建立“1+X”免费用药目录，“1”是《南浔区基层医疗机构“两慢病”区级基本免费用药目录》，“X”则是各医共体牵头医院经区审核同意后增加的免费用药品种。

据悉，治疗高血压、糖尿病的18种基础类药物均在免费用药目录中。区财政每年在基层医疗卫生机构财政补偿经费中划定部分补偿经费，专项用于“1+X”免费用药。2023年6月以来，已服务“两慢病”患者11.36万人次。

在乐清市磐石镇，养老中心开在了卫生院里。“目前已有40名老人入住，都有慢性病病史，医养结合模式可以让他们享受到更加便捷的医疗服务。”磐石镇卫生院院长王孝介绍。该中心也是温州首家卫生院与养老院联建项目。如今，医共体医生每天都会在养老中心坐诊，心血管内科等慢病相关科室的主任团队也会不定期巡诊，为养老中心提供专业的慢病诊疗和用药指导。