贾洁楠 蔡佳佳 张丽玮

在瑞安市玉海禾康医养中心大厅，75岁的卢阿公正由照护人员搀扶着慢慢踱步。这是一位患有严重阿尔茨海默症的失能老人，数月前还无法下床行走。“没想到这里照护得这么好，短时间内有了这么大的好转。”近日，卢阿公的家属到中心送上感谢。

作为浙江省失能失智老年人“医康养护助”融合改革试点，瑞安市通过一站式联合评估、梯度化养老照护等举措，推动养老服务从“群众上门找政策”向“政策主动找人”转变，让失能失智老人晚年更有保障。

瑞安市玉海禾康医养中心餐厅

数据画像

瑞安市有常住60岁以上老人35.9万人，其中包括失能老人、重度失智老人、失能合并失智老人、重度残疾老人等失能失智老人16789人。这个数字，来自瑞安市各部门的业务统计，并不代表所有失能失智老人都已纳入保障。

瑞安市搭建“慧参保”数字化平台，纵向贯通国家、省、市、县四级参保信息，横向归集16个部门涉老业务数据，落实老人“一人一档”建档管理，实现政策的智能匹配。平台还设置待遇衔接、预警提示及潜在人员筛选等模型，自动排查应享未享、重复申领等问题。过去“人找政策”的大海捞针，正在被“政策找人”的精准投送所取代。

同时，瑞安市启动全覆盖摸排，确保应排尽排、应享尽享。排摸涵盖全市所有60周岁及以上户籍老人，重点紧盯独居空巢、低保低边、特困、计生特殊家庭、优抚、重度慢性病、高龄、认知障碍八类群体。市大数据中心依托卫健部门老年人档案、慢性病诊疗数据开展智能筛查，生成风险人员清单，定期推送至各乡镇街道。基层工作人员则照单摸排、逐户上门，确保政策触达“最后一米”。目前，已摸排潜在失能人员1175名，首批400余人的上门评估陆续完成。

瑞安市还从卫生健康部门导入脑卒中、阿尔茨海默病等15个病种约6000人的诊疗数据，由家庭医生或网格员据此入户初筛，为后续精准服务提供支撑。

一窗通办

过去，瑞安市涉老服务权责分散在民政、医保、残联等多个部门，服务条线各自独立、互不贯通。老人办理自理能力评估、长护险等级认定、残疾评定等业务，需辗转多个部门、提交多套资料、接受多轮重复评估。烦琐的办事流程、复杂的申报资料，让许多家庭因不熟悉政策而错失本该享受的养老保障福利。

今年，瑞安市医保局联合民政、残联建立失能失智人员联合评估中心，实行统一受理入口、统一评估量表、统一专家队伍、统一资金管理、统一结果互认的“五个统一”机制，将多部门分散的办事窗口整合为“一站式”服务窗口，实现涉老服务“多门合一、一窗通办”。如今，只需一次性提交相关材料，后续跨部门审核、评级、认定等流程全部内部流转、结果互认共享，彻底解决“多头跑腿、重复申报”的困扰。

按照现有政策，失能失智老人可享受多重补贴，但惠民政策分散在医保、民政、残联三大领域。为让政策直达老人，瑞安市打通政策壁垒，让符合条件的失能失智老人叠加享受长护险待遇、养老服务消费补贴和重度残疾人补贴。

因脑出血失能5年的黄阿婆已94岁高龄，入住玉海禾康医养中心，每月总费用约7200元。三项补贴叠加后，每月直接减免3700元，大幅减轻了家庭养老负担。

分类照护

每位老人的身体状况不同、家庭养老需求各异，单一的养老模式无法适配多元化的晚年照护需求。对此，瑞安市精准对接老人需求，打造机构托养、社区嵌入、居家上门分层养老服务体系，让每一位失能失智老人都能找到适配的养老方式，得到贴心、专业的照护服务。

在专业机构养老领域，瑞安市深耕“医养结合、康养相融”服务模式，将医养中心和卫生院纳入医保、长护险“双定点”机构。玉海禾康医养中心推行“楼下就医、楼上养老”模式，老人无需辗转奔波即可享受诊疗、康养“一站式”服务。机构配齐专业医护、康复、护理团队，为失能失智老人提供创口护理、慢性病诊疗、康复训练、生活照料等全链条服务。

对于居家养老的失能失智老人，瑞安市投建嵌入式养老机构，主打“不离家、不离亲、不离圈”社区养老，让老人在社区即可享受医疗诊疗与长期照护的双重保障，治疗、照护费用同步减负。悦享养老院是瑞安市首个由国企投资建设的社区养老机构，86岁的何阿姨在这里接受认知症个案追踪训练后，各项认知功能均保持稳定。家属说：“老人没上过学，现在都能自己签名了。”

失能失智老人的养老难题，不在机构，而在家庭。瑞安市医保局党组书记、局长陈冬梅说，在瑞安，绝大多数老人选择居家养老。因此，“医康养护助”融合改革的重点是推动医疗服务下沉，把专业服务送到群众家里。

怎么送？瑞安市推出两项举措：一是扩大家庭病床，将家庭病床从原先的70张扩至1000多张；二是推广上门护理，推动基层医疗机构与居家上门护理机构合作，组建“上级专家+家庭医生”团队，让专业医疗护理服务走进家庭，形成覆盖“医护养”的上门服务体系。

目前，瑞安市共有11家长护险定点上门护理机构、363名专业护理人员，遍布各个乡镇（街道），为居家失能老人提供洗澡清洁、吸痰护理、康复训练、日常照料等服务，配套专项补贴政策，大大减轻了失能家庭的照护压力和经济负担。